Psicología Clínica y otros temas: abril 2017

El presente trabajo se deriva del interés personal sobre los diagnósticos frecuentemente observados en la atención de personas privadas de su libertad. es muy frecuente que asocien la comisión delictiva ejecutada con el Trastorno Impulsivo Intermitente. Después de meditarlo, surgieron las dudas con respecto a ellos, en especial en delitos de secuestros, pero con mucha frecuencia con otro tipo de delitos. por ello me di a la tarea de redactar el presente documento.

Coacalco de Berriozabal a 26 de Diciembre de 2015

EL TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

MTRO. PS. ALEJANDRO FABELA ALQUICIRA

C.P.R.S. Ecatepec

jaliscoafa@yahoo. com.mx

Corresponde ahora abordar uno de los cuadros diagnósticos utilizado en los en los CPRS, el Trastorno explosivo intermitente, de acuerdo al DSM-V o trastorno explosivo intermitente, en el DSM-IV-R, dentro de la clasificación de los trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.

La preocupación y extrañeza surge primeramente de los diagnósticos hechos por un servidor. En general corresponden a trastornos personalidad obsesivo, histriónico o pasivos agresivos en general; con escases de narcisista, limite y antisocial, y aunque pocos, pero presentes, paranoide o esquizoide. Como segundos diagnósticos se dan los relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias. Derivándose casi siempre de ellos, los correspondientes a deterioro intelectual o síndrome orgánico cerebral. Pocos de esquizofrénicos y tl vez con mayor frecuencia de trastornos distímico, pero no maniaco-depresivo. Menos aún el Trastorno explosivo intermitente, con el agregado de trastorno de personalidad o impulsivo intermitente. Tanto el DSM-V como el DSM-IV, no incluyen los términos personalidad, ni impulsivo, excepto en la nomeclatura correspondiente al dicho apartado, donde se dice “trastornos del control de los impulsos…”. Por lo cual se puede suponer que se asociación como sinónimos explosivo e impulsos, pues el término explosivo da intrínsecamente la perdida no premeditada de los impulsos. De esta manera se explicaría la denominación de impulsivo o explosivo. En ambos casos no hay mediación del pensamiento para ejercer dicho control, siendo de esta manera su presencia de los impulsos de manera intempestiva. Agregándose el siguiente calificativo para completar el diagnóstico, intermitente, cuya definición de diccionario corresponde a:

Intermitente: adj. Que alternativamente cesa y continúa en una oscilación reiterada y de frecuencia gralte establecida.// Se aplica a la fiebre que aparece en crisis más o menos prolongadas.// m. Luz de intermitencia de un vehículo, con la que se señalan los cambios de dirección o de carril (pág. 538).

Referirse a “…Que alternativamente cesa y continúa en una oscilación reiterada y de frecuencia gralte establecida…”, permite meditar la manera en que se da la conducta delictiva de los delincuentes. El delito ejecutado no se da de manera continúa, habiendo interrupciones, porque ya tienen lo que querían o necesitan replanear o planear los nuevos ilícitos. Si se considera literalmente la definición en relación a una frecuencia establecida, se podría afirmar, que es así toda la conducta delictiva. Pero no hay que olvidar, que de esa manera, la intermitencia esta mediada por la presencia del pensamiento, para planear, replanear, meditar o realizar la conducta criminal. Situación que se contradice con la definición de explosivo o intermitente, donde está ausente el pensamiento como motivador de la conducta. Un ejemplo de conducta intermitente o explosiva podría ser cuando un sujeto, caminado en la calle, dice que iba con la cabeza baja. Levantando los ojos y de esta manera ver a una mujer que camina en dirección a él. Al encontrarse en contrasentido pero al mismo nivel, el solo estira la mano y le arranca de su cuello un collar que portaba. Lo ve en su mano y lo arroja al piso. Ya se había verificado el robo. Al cuestionarlo al respecto, en su tratamiento, dice que de reojo le llamo la atención del brillo del collar, por eso se lo quito. Pero al revisarlo vio que era de fantasía, por eso lo tiro. Ahora bien, este mismo caso en relación al diagnóstico de explosivo intermitente es cuestionable ya que no están presente los síntomas relacionados con la agresividad, los impulsos, la no reflexión o los “arrebtos”, que son esenciales para establecer dicho diagnóstico.

En otro caso, relacionado con una riña, se podría decir que bajo los efectos del alcohol, un sujeto golpea a otro en el rostro. Se podría afirmar que bajo los efectos del alcohol, perdió el control de los impulsos y por ello inicio la riña. Pero al analizar su conducta, refiere que en realidad, estando tomado recordó los conflictos que había tenido con la persona que golpeo y solo tomo venganza de esto. Claro es que los demás que lo rodeaban no sabían estos motivos. Solo pudieron ver el golpe intempestivo o “explosivo”.

Otros dos casos similares podrían ser otros dos reclusos, uno con delito de daños en propiedad y el otro con daños en propiedad y lesiones. Sin previo aviso ejecutan la conducta delictiva. El primero rompe el cristal trasero de un volkwagen y le prende fuego. El otro rompe el parabrisas de un microbús y lesiona al “cacharpo[1]” al estrellar el vidrio. En ambos casos se pude decir que ambos estaban correctamente sentenciados. Los que interesa, es si su conducta fue explosiva o intermitente. Analizando a fondo dichos casos se encontró la información siguiente: El primero, se encontraba intoxicando con thinner, de reojo observa en un cerro una silueta, la cual le enviaba mensajes y le decía que quemara el vehículo mencionado. Así lo hizo. Complementando el diagnóstico esto fue bajo una reacción psicótica secundario a consumo de thinner. El segundo caso, un esquizofrénico paranoide, caminaba en contraflujo al microbús, tenido una idea deliroide. Pensó que algo le querían hacer; se agacha y recoge una piedra que arroja al parabrisas, rompiéndolo. Al estrellarse el cristal, como el “cacharpo” iba sentado de espaldas al parabrisas, es como sale lesionado. De manera similar, muchos otros casos pueden ser considerados, pero no fueron diagnosticados como trastornos explosivos intermitentes. ¿Por qué?, son casos no diagnosticados en una y única primera entrevista. Llevaron una entrevista con mayor amplitud, que permitió conocer las motivaciones de la ejecución de la conducta delictiva. Para el inexperto entrevistador, una sola entrevista favorece el establecimiento de tales diagnósticos, que en realidad no son exactos. Señalamos la inexperiencia, porque la realización de una entrevista inicial no justifica la determinación de diagnóstico explosivo intermitente. Un entrevistador debidamente entrenado, hará uso de la anamnesis, para diferenciar adecuadamente la psicopatología del delincuente. No es indispensable el interrogatorio amplio y largo para hacer un buen diagnóstico, sino que es necesario el conocimiento de los casos para realizar una entrevista dirigida pertinente.

De acuerdo a lo expuesto hasta el momento, habría que preguntar entonces, ¿que se diagnóstica trastorno explosivo intermitente por falta de información, por ignorancia de los criterios diagnósticos o por “deformación” teórica?

Otro aspecto de interés, al menos para un servidor, es la ubicación del cuadro clínico. Este se localiza en el Eje I y no en el Eje II. Siendo de importancia esto, porque si agrega el término personalidad, pareciera que se diagnóstica Eje II y no Eje I. Aspecto fundamental, ya que hablar de personalidad es hablar de patrones conductuales o características de personalidad a largo plazo o de larga permanencia en el sujeto. Lo cual podría implícitamente contradecir la denominación de explosivo o intermitente. Por otra parte es de interés el que sea un trastorno mencionado en el Eje II, el cual por teoría correspondería a padecimientos actuales de los sujetos y no de larga trayectoria. Son diagnósticos que pueden ser eliminados porque pues el padecimiento actual puede remitir o atenuarse. En este caso encontramos que diacho diagnóstico se mantiene en internos sentenciados ya por varios años de compurga de sentencia y que no han delinquido de nuevo. Es posible que tengan otras conductas transgresoras pero no a la manera en cómo se dio su diagnóstico inicial.

El tema es de interés y preocupación, pues cuando algún otro psicólogo retoma un caso con otro diagnóstico, es frecuente que establezca el trastorno impulsivo intermitente de nuevo o por vez primera. Habría que preguntar ¿se piensa que el otro o primer psicólogo estaba equivocado en su diagnóstico? O ¿se sigue la “tradición” de diagnósticos de los CPRS? ¿Cuál es esa “tradición” entre psicólogos? ¿Es sustentable y real esa “tradición”?

Hay que ampliar el análisis y para ello hay que revisar en detalle lo que el DSM-V consigna.

A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes:

1. Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana, durante un periodo de tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos.

2. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doce meses.

B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.

C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación).

D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, tienen consecuencias económicas o legales.

E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de desarrollo equivalente).

F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de personalidad límite), ni se pueden atribuir a otra afección médica (p. ej., traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer) ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., drogadicción, medicación). En los niños de edades comprendidas entre 6 y 18 años, a un comportamiento agresivo que forme parte de un trastorno de adaptación no se le debe asignar este diagnóstico.

Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trastorno de déficit de atención con hiperactividad, trastornos de conducta, trastorno negativista desafiante o trastorno del espectro del autismo, cuando los arrebatos agresivos impulsivos recurrentes superen a los que habitualmente se observan en estos trastornos y requieran atención clínica independiente.

Los “arrebatos recurrentes” implican una investigación detallada de los mismos, ya que se solicita hayan ocurrido al menos dos veces por semana, en un período de tres meses. Además, se debe tener la certeza de que “La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos”. Estos “arrebatos” incluyen “Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física contra la propiedad, los animales u otros individuos”.

El segundo criterio involucra los arrebatos” hayan ocurrido dentro de los últimos 12 meses pero provocando “…daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos…” y solo tres, no más; y aquí no se considera su existencia en la vida previa del sujeto, fuera de ese año. Pero ¿y si ocurrieron? Acaso se cumpliría el criterio de “recurrentes” ¿o no?

Lo interesante es que los “arrebatos recurrentes” se restringen a la vida cercana al “aquí y ahora” y no “al allá y entonces”, excepto por los doce meses., del segundo criterio. Desde esta perspectiva, no hay que considerar el diagnóstico a largo plazo y de manera repetitiva, como en los internos que se atienden. En ellos las agresiones verbales en sus diferentes modalidades o su conducta agresiva es habitual, constante y regular. La “recurrencia” es constante y no eventual como lo señalan los dos criterios revisados. No hay que olvidar al menos dos casos que en entrevista a largo plazo se detecta, en uno un robo diario en promedio por seis años. Y en un segundo caso, treinta y cinco años de robos. Como se puede saber, estos no son casos aislados, sino frecuentes. Con lo cual se estaría en desacuerdo con los dos criterios diagnósticos fundamentales. Una adecuada entrevista no se debe dirigir solo a la comisión delictiva por la que se llega, sino a conocer la conducta habitual del sujeto en proceso legal. Hay que realizar un diagnóstico diferencial, para conocer si se restringe la conducta habitual del sujeto a los criterios establecidos. En este caso, dado que el diagnóstico corresponde al eje I, o padecimiento actual, la permanencia a través de los años de dicho diagnóstico no es pertinente. ¿O es que acaso habría que mantener el diagnóstico explosivo intermitente, más allá de un año? De optarse por dicha alternativa, se contradice ambos criterios diagnósticos del trastorno que nos ocupa. Si se consignará como diagnóstico, podría o debería tener el agregado en remisión de dicho padecimiento. ¿O se podría hablar de un trastorno explosivo intermitente crónico? Al menos el DSM-IV o el DSM-V no lo contempla de tal manera.

Continuando el análisis del trastorno explosivo intermitente hay que profundizar en “La magnitud de la agresividad expresada… es… desproporcionada <<estímulo>> desencadenante”. ¿La cantidad de agresividad es atribuible al trastorno o a la dinámica delictiva? Es indudable que hay agresividad en cualquier o en casi todas las comisiones delictivas. Pero ello es inherente a la ejecución del delito, lo cual favorece su objetivo y hace víctima al ofendido. Pero esto implicaría el cálculo para lograr un efecto esperado en la víctima, que no se defienda cuando le son quitadas sus pertenecías en el caso de los robos. En caso de homicidios se podría argumentar la “magnitud de la agresividad”, a cual es tal que llevo a privar de la vida a un ser humano. Pero aceptar este argumento sin mayor cuestionamiento sería tanto como aceptar el razonamiento de los victimarios: no sabía lo que hacía, “perdió la noción de los hechos, en realidad no quería provocar la muerte dl occiso”. Cuando han estado involucradas armas, de fuero o blancas, el sujeto tenía tiempo de andaba armado; o el día de los hechos, “casualmente” se les ocurrió llevar el arma. O bien en otro caso, decía un interno, que el solo levanto los brazos, y en una mano tenía un cuchillo, que penetro la zona torácica a la altura del corazón, provocándole la muerte. Pero en realidad la versión jurídica del delito y el peritaje necrológico señalaba que el occiso presentaba heridas por arma punzo cortante en la espalda. El victimario había acuchillado al occiso por la espalda. Esto quiere decir, que para poder evaluar bien este criterio hay que conocer no solo la versión del ilícito proporcionada por el inculpado, sino también la versión jurídica del hecho delictuoso. En el caso mencionado, ni el consumo de alcohol podía exculparlo. En la dinámica se da el consumo de alcohol, a consecuencia de ello el victimario el golpeado; este se retira y va y trae el cuchillo, procediendo dar muerte al occiso de la manera descrita por el peritaje.

Considerar la dinámica del delito es vital ya que introduce la valoración de otro criterio diagnóstico, el cual corresponde a “no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible”. En los casos analizados, el “objetivo” es “tangible” y si son premeditados. Si dentro de los delitos se incluyen los de secuestro, la premeditación es más que evidente. Aun los ejecutores y en especial los intelectuales, el pensamiento, la reflexión, la planeación y la anticipación son indudables están presentes. Las últimas dos funciones implican la organización o el “modus operandis”. Con los cual en estos casos, es explicita la meditación o la premeditación. Desde est perspectiva el diagnostico explosivo intermitente estaría excluido. Lo que acontece al sujeto es diferente.

Por ello es importante realizar el diagnóstico diferencial correcto. El trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar y trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo, pueden der descartados con facilidad, si se considera el polo depresivo en la fluctuación del estado de ánimo. Estos podrían estar implicados solo en los caso que antiguamente se denominaban “cuadros de agitación psicomotriz” con un trasfondo depresivo. A pesar de estado de ánimo depresivo se da la emergencia de dicha agresividad. Si en el trastorno bipolar o el trastorno desregulador perturbador del estado de ánimo coincide con la presencia del estado de ánimo exaltado, la agresividad como cuadro clínico presente es posible, pero para su diagnóstico correcto y diferencial habría que agregar la presencia de mayor cantidad de síntomas relacionados con dicha exaltación del trastorno. En ellos no se restringe el trastorno solo al estado de ánimo sino que incluye otras esferas del acontecer mental del enfermo; sintomatología que correspondería a los de los estados maniacos del trastorno bipolar.

En cuanto a los trastornos psicóticos, faltaría la pérdida del contacto con la realidad, tan característicos e estos últimos. Los síntomas de extrañeza y desrealidad, no son contemplados en el en los signos y síntomas diagnósticos del trastorno explosivo intermitente. Por ejemplo, en un caso de homicidio, el sujeto acribilla a su tía, con más de ochenta puñadas en la espalda y los glúteos. Se pensaría que había habido un trastorno explosivo intermitente, por el momento en que se ejecuta el acto. Pero un análisis más amplio abre la opción de que el delito fue ejecutado de manera desplazada. A quien quería y no podía matar era a la madre. Una hermana, la accisa, funciona como símbolo sobre el cual se pudo desplazar la agresividad y se dio el homicidio. En entrevista subsecuente, el interno aclara la “mala” relación con su madre y no con su tía. Otro caso similar podría el homicidio bajo la presencia de un cuadro delirante o deliroide del sujeto. El occiso se vio involucrado en el sistema delirante o deliroide por lo cual fue objeto de la agresión que lo privo de la vida. En estos casos, la agresión tiene una finalidad, eliminar al persecutor o defenderse de la supuesta amenaza interpretada por el delirante o deliroide, pero no una acción explosiva intermitente. Aunque psicóticamente había un objetivo y una reflexión, de la cual los observadores externos no tenían noticia. Estos últimos solo ven la agresividad desencadenada, y para ellos sin motivo. Después de todo ese motivo no era comunicable si se asociaba a otro signo de los psicóticos, en especial de los esquizofrénicos, el autismo y el ensimismamiento de pensamiento.

Hay que considerar ahora al trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de personalidad límite. Ambos cuadros clínicos tienen presente la agresividad. En el antisocial se acercaría a lo que Henri Ey (1976) conceptualiza como el “acting out”, como carácter definidor de la conducta de los antisociales, donde no hay medicación de la planeación o programación del comportamiento. Su ejecución no permite la demora ni la mediación del pensamiento. Ellos actúan por impulso. Pero al ser un trastorno de personalidad, eje I del DSM-V, es habitual su conducta, hay permanencia de dichos patrones conductuales. Lo cual no está indicado en el trastorno explosivo intermitente. En él es impulsivo, sin estar presente el pensamiento reflexivo, pero ello no implica lo habitual. Esto es válido también para para el trastorno limite de la personalidad. Aunque es distintivo la impredicibilidad en la manifestación de su conducta e impulsos, al ser trastorno de personalidad, se implica el comportamiento a largo plazo, constituido desde la infancia. No hay que olvidar que la estructuración de una conducta en la personalidad no es crónica, sino un carácter fijo y poco modificable, no impulsivo. Un ejemplo alusivo a este trastorno sería el conocido por la prensa mexicana como el mecánico asesino. El cual atropella, al parecer de manera impulsiva a tres menores de edad, con una camioneta de su propiedad, provocándoles la muerte. La intención de arrollarlos con su vehículo es real, como él lo decía. Su intención era pasar su vehículo sobre la maestra de la escuela pre-escolar que hacia honores a la bandera en la calle por donde transitaba todos los días este sujeto. Dos años tenía ese conflicto y era de conocimiento el ayuntamiento de Ecatepec. Ese día de manera impredecible se da la conducta, como aquella personalidad limite que era. Un estrechamiento de la conciencia favorece la ejecución de la conducta delictiva. Refiere el sujeto que veía una especie de túnel, con oscuridad a su alrededor, viendo al final solo a la maestra objeto de su enojo. Intenta atropellarla y si la lesiona, pero desafortunadamente los menores estaban enfrente de su camioneta. Pasando por encima de los mismos sin percatarse de lo que hacía. Tarde fue cuando reacciona, los niños habían muerto. Detallar la versión del delito es suficiente para para delimitar el diagnóstico psicopatológico, el cual no corresponde al explosivo intermitente. Después de todo se señalaba por inculpado, que el conflicto con la maestra llevaba ya tiempo y múltiples demandas entre ellos.

Por otra parte si se pueden atribuir los trastornos explosivo intermitentes a afección médica (p. ej., traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer) o a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., drogadicción, medicación), el diagnóstico explosivo intermitente está descartado. En el caso de internos en procesos jurídicos o sentenciados por la ejecución de una comisión delictiva son frecuentes el consumo de alcohol o diversas drogas. Involucrándose en el delito bajo el efecto de sustancias diversas. Pero como se indica, ello no justifica el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. Además el consumo de sustancias se realiza de manera propositiva, a fin de diluir el “el superyo” (Fenichel, 1980) en las sustancias toxicas. Es decir, dinámicamente, el sujto se intoxica para atenuar los frenos conductuales que su persona puede tener y adquirir “valor” para ejecutar el ilícito propuesto. En realidad para no pensar la consecuencia que podría acarrear su comportamiento y eliminar la posible culpa que pudieran generar en ellos. Dos casos de homicidio son pertinentes aquí. Uno se relaciona con el consumo de drogas. Al parecer inesperadamente se origina una riña, donde uno de los presentes es lesionado de muerte. Uno se los implicados afirma que después de matarlo continuaron consumiendo alcohol y drogas. Solo cuando fue tiempo de retirarse, cargan en el hombro al occiso y lo tiran en una canal de “aguas negras”. El otro, podría inferirse lo inesperado de un acto que concluye con la muerte de un hombre. Pero al entrevistar ampliamente y en repetidas ocasiones, se tiene la certeza de que no hay recuerdo del ilícito ni lo podrá haber. Este ocurrió bajo la presencia de una amnesia lacunar, secundaria a foco epileptógeno parcial o por consumo de sustancias. Porque inferir que no se puede diagnósticas como explosivo intermitente, pues bien, por la comunicación posterior del sujeto. Este dice que supo lo que había hecho porque sus conocidos le refieren que lo vieron con el occiso en sus piernas, él se encontraba de rodillas en el piso, y estaba todo ensangrentado. Aunque esto no lo recuerda, solo tiene conciencia de sí mismo tiempo después, cuando el ya está limpio y bañado.

La edad de seis a dieciocho años de los trastornos de adaptación están excluidos para este diagnóstico, ya que en un reclusorio quien menor edad tiene, son dieciocho años o más. No siendo la mayor frecuencia de edad entre la población del sistema carcelario. Solo en los tutelares para menores se podría tratar de pensar en que lo explosivo intermitente sería como una alternativa diagnóstica.

Por último, el diagnóstico de explosivo intermitente es asignado a casos de secuestro. Pero conociendo la dinámica de los secuestros en ellos es característico la planeación y la reflexión. Además de que los involucrados en tales delitos son reflexivos , calculadores y controladores, en especial si son los “intelectuales del delito”, pero también si son los “ejecutores del delito”. Estos últimos no son impulsivos, ya que esperan las indicaciones del “intelectual” que dirige el delito. Con ello se contradice la posibilidad de asignar el diagnóstico que nos ocupa en los casos de secuestro.

MTRO. PS. ALEJANDRO FABELA ALQUICIRA

C.P.R.S. Ecatepec

jaliscoafa@yahoo. com.mx

[1] Ayudante de los choferes de autobuses o microbuses, encargados de cobrar los pasajes, o gritar en las paradas o paraderos para que el pasaje aborde el vehículo en cuestión.

Psicología Clínica y otros temas

viernes, 14 de abril de 2017

MI MATRIMONIO

TRASTORNO IMPULSIVO INTERMITENTE